Carta intestata Associazione/Ente
								Al Responsabile del Servizio Risorse al Cittadino   		
			         		COMUNE di CASCIANA TERME LARI
						           p.zza V. Emanuele II, 2
									     56035 Casciana Terme Lari (Pi)					                            
OGGETTO: Richiesta concessione Patrocinio.

Il/La sottoscritto/a …………………………………………….………...… residente a …….…………………………….………..………
in Via ………….……………………………………………………. tel. ……. ……….……………. cell………… ….………..…..………
e-mail …….………………………………………………………….………..C.F. …….…………………………………………………….
in qualità di ……………………………..……. ………………………………………………………………………………………………..
dell’Associazione/Società/Ente/altro…………………………………………………………….….…..…………………..………………
…………….……………………………………………………….…. con sede in ..………………………………………………………..
Via ……………………………………………………………………...… Cap. ……………………………. Tel. …………………….…. 
C.F./P.I.  …..………………………………………..…… e-mail…………………………………………………………………………….

C H I E D E

che venga concesso il Patrocinio del Comune di Casciana Terme Lari per la/le seguente/i iniziativa/e (descrizione):
……….………………………………………………………………………...……………………………………………………………... 
……….………………………………………………………………………...…………………….………………………………………... 
……….………………………………………………………………………...……………………………………………………………... 
……….…………………………….…………………………………………………………………….……………...……………………..
…………………………………………………...…………………………………………………….……….……………………………...
che avrà luogo il giorno …………………………………….………..presso……………………………………………………………...
A L L EG A
alla richiesta il progetto dell’iniziativa, la bozza del materiale pubblicitario, nonché copia dello Statuto e/o dell’atto costitutivo dell’associazione nel caso non siano già depositati presso l’Ente

Il sottoscritto, in caso di concessione del Patrocinio per l’iniziativa proposta, si impegna ad apporre su tutto il materiale pubblicitario (manifesti, locandine, pubblicazioni, opuscoli, brochure, ecc.) lo Stemma ufficiale rilasciato dal Comune di Casciana Terme Lari e la dicitura “con il Patrocinio del Comune di Casciana Terme Lari”, e di informare tempestivamente l’Amministrazione Comunale in merito ad ogni variazione di programma. 
Il sottoscritto dichiara inoltre di essere informato che: 
- la concessione del Patrocinio non comporta ulteriori oneri o concessioni a carico dell’Amministrazione Comunale; 
- eventuali abusi nell’utilizzo dello Stemma del Comune saranno sanzionati;
- i dati personali raccolti saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, ai sensi e per gli effetti di cui al Regolamento UE 2016/679 (Protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali). Il titolare del trattamento è il Comune di Casciana Terme Lari P.zza V.Emanuele II, 2 Casciana Terme Lari.
Data……………………….							…………..……………………….
firma del dichiarante

Timbro dell’Associazione od Ente presentatore